Узкий таз при беременности

В современном акушерстве выделяют два понятия узости таза: анатомически узкий таз при беременности и клинический узкий таз. Разница между этими понятиями очевидна.

Анатомически узким тазом называется такой таз, в котором меньше нормы один или более размеров, при этом размер истинной конъюгаты меньше 11 см. Однако не каждый анатомически узкий таз при беременности проявится клиническим несоответствием. О последнем говорят, когда возникают затруднения в родах, то есть наблюдается какая-либо разница между размерами головки плода и тазом женщины, причем это далеко не каждый таз с уменьшенными размерами может приводить к такой клинической ситуации.

Анатомически узкий таз диагностируется во время беременности, в свою очередь — клинически узкий таз выставляется в процессе родов, когда и производится клиническая оценка таза матери, то есть оценивается, как проходят роды — с затруднениями или без.

Женский таз по анатомической характеристике бывает различных форм. Самые основные формы таза хорошо видны на картинке ниже.

Причины, по которым уменьшаются относительно или абсолютно размеры таза

Причины образования анатомически узкого таза отличаются от причин клинически узкого таза. К анатомическому сужению таза приводят следующие причинные факторы:

- дефицит питания в детском возрасте;

- акселерация;

- перенесенный рахит;

- травматическое повреждение костей таза и нижней конечности с нарушением строения тазового кольца;

- костные опухоли и разрастания;

- частые инфекционно-воспалительные заболевания в детском возрасте;

- дисгормогальные нарушения, которые характеризуются состоянием гиперандрогении;

- ношение узких джинсов в перид полового развития девочки;

- тяжелые физические нагрузки при формировании костной системы, в том числе усиленные спортивные тренировки(например, плавание) и т.д.

Причинами формирования клинического несоответствия в родах являются следующие фаткоры:

- крупный плод (более 4 000 г);

- гигантский плод (более 5 000 г);

- анатомически узкий таз;

- различные образования в малом тазу (миома матки, киста яичников);

- переношенная беременность, когда резко снижена конфигурационная способность головки;

- предлежания плода разгибательные (когда головка во входе малого таза вставляется в состоянии разгибания);

- аномалии развития плода (гидроцефалия и др.), при которых увеличены размеры головки и т.д.

Классификация анатомически узкого таза

В диагностическом аспекте очень важно пользоваться классификацией тазов, имеющих анатомическое сужение, которая также определяет в последующем и тактику родоразрешения. Чтобы определить, какой таз считается узким, в настоящее время в современном акушерстве используются два вида классификации — это классификация, учитывающая форму сужения, и классификация, которая определяет выраженность сужения (размер истинной конъюгаты).

На ранних сроках беременности акушеры-гинекологи для определения возможной узости таза могут замерить дополнительно индекс Соловьева.

По форме сужения выделяют две большие группы тазов — это часто встречающиеся формы сужения и редко встречающиеся. К часто врстечающимся относят:

- поперечносуженный таз;

- общеравномерносуженный;

- плоский (простой и плоскорахитический);

- таз, в котором уменьшен прямой размер широкой части.

Виды таза с уменьшенными размерами, которые встречаются редко, представлены следующими категориями:

- кососмещенный таз (при укорочении нижней конечности она вдавливает здоровую половину таза в его полость);

- кососуженный таз;

- таз, суженный опухолями и экзостозами (из-за переломов таза);

- спондилолистетический (когда пятый поясничный позвонок соскальзывает с мыса и глубоко вдается во вход малого таза, что резко нарушает процесс вставления головки);

- остеомалятичекий таз (кости таза становятся «мягкими»);

- кифотический.

Выраженность сужения таза определяет прогноз течения родов в отличие от формы сужения, которая определяет характерные особенности биомеханизма родов. По степени сужения выделяют четыре типа:

- первая степень — истинная конъюгата менее 11 см, но более 9см;

- вторая степень — 9 см- 7,5 см;

- третья степень — 7,5 см- 6,5 см;

- четвертая степень — 6,5 см и меньше.

Таким образом, степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты, которую определяют одновременно несколькими способами. Об этом речь пойдет ниже.

Классификация узких тазов, имеющих несоответствие в родах

Классификация клинически узкого таза определяет прогноз родов и возможность их прохождения через родовые пути самостоятельно. Согласно этой классификации выделяют:

- первая степень несоответствия, то есть относительное несоответствие;

- вторая степень, значительное несоответствие;

- третья степень, абсолютное несоответствие.

Определение этих степеней происходит в процессе родового акта по совокупности признаков:

- особенности вставления головки;

- наличие или отсутствие постпательного движения головки;

- признакам несоответствия (признак Вастена, Цангемейстера, Мюллера-Гиллиса);

- конфигурационной особенностью головки.

Как диагностировать анатомически узкий таз?

Диагностика узкого таза, который имеет уменьшенные размеры, должна иметь место во время беременности. Это необходимо для того, чтобы выработать оптимальный план, как вести роды, то есть определить показания для планового кесарева сечения, если в этом есть необходимость. Если будет обнаружен узкий таз в родах, то проведут кесарево сечение.

Как диагностируют узкий таз при беременности?

Для диагностики во время беременности используются следующие методы:

- выяснение анамнеза, при этом уделяют особе внимание характеру течения детского возраста, периоду полового созревания, выявляя возможные причинные факторы;

- оценивают форму живота (у первородящих при узком тазе живот имеет остроконечную форму, а у повторнородящих — отвислый);

- измеряют рост и массу беременной женщины;

- проводят пельвиометрию, то есть измерение таза при помощи тазомера;

- проводят ультразвуковое исследование для определения размера истинной конъюгаты;

- в трудных диагностических и прогностически непонятных случаях показано проведение рентгенографии с определением не только размеров таза, а также измеряют размеры головки плода.

Остановимся более подробно на способах определения истинной конъюгаты. Она представляет собой наименьший размер таза, который имеет и другое название — прямой размер входа в малый таз. Это длина между наиболее выступающей точкой мыса крестца и такой же точкой верхневнутренней поверхности лобкового сочленения, то есть это фактический размер, через который должна пройти головка во входе малого таза. Нормальным значением истинной конъюгаты является цифра в 11 см.

Ее определение позволяет установить степень сужения таза, кроме поперечносуженного таза, при котором она будет соответствовать норме. Итак, существует пять основных способов определения истинной конъюгаты:

- по диагональной конъюгате, из которой вычитают 1,5- 2 см в зависимости от толщины мягких тканей (диагональная конъюгата определяется во время влагалищного исследования как размер, начинающийся от лобкового симфиза, а именно его нижнего края, до выступающей точки мыса крестца). При нормальных размерах таза пальцы акушера-гинеколога не в состоянии достичь мыс;

- по наружной конъюгате, которую определяют при наружном тазоизмерении. Для этого из полученного размера необходимо вычесть 9 см;

- по индексу Франка — это расстояние от середины яремной вырезки до остистого отростка седьмого шейного позвонка (этот размер соответствует размеру истинной конъюгаты);

- по ромбу Михаэлиса, который образован остистым отростком пятого поясничного позвонка, верхушкой крестца и по бокам — это крестцово-подвздошные сочленения (вертикальный размер этого ромба равняется размеру истинной конъюгаты);

- при помощи УЗИ. Этот метод является наиболее достоверным.

В целом диагностировать сужение малого таза сложно, так как непосредственные размеры его можно определить только при рентгенографии, которую выполнять всем подряд беременным нельзя из-за возможного негативного влияния на плод. Поэтому косвенно о размерах малого таза можно составить представление по размерам таза большого, которые определяют тазомером. Принято измерять четыре основных размера:

1. distantia spinarum;
2. distantia cristarum;
3. diatantia trochanterica;
4. conjugata externa.

Первый размер — это это расстояние между верхними передними остями подвздошных костей. В норме он равен 25-26 см.

Второй размер представляет собой наибольшее расстояние между гребнями подвздошных костей. Для его определения пуговки тазомера передвигают кзади. Нормальные значения этого размера составляют 28-29 см.

Третий размер — это максимальное расстояние между вертелами бедренных костей. Норма его — это 30-31 см.

Наружная конъюгата (четвертый размер) — это расстояние между верхним краем лобкового симфиза и пояснично-крестцовым сочленением. В норме он равен 20 см. Итак, «формула таза» выглядит следующим образом — 26-28-30-20 см.

Отклонения от этих параметров расцениваются как патология. Для поперечно суженного таза характерно уменьшение поперечных размеров — 24-26-28-20 см. Также изменяется и ромб Михаэлиса — он вытягивается в длину за счет уменьшения в ширину.

Общеравномерносуженный таз характеризуется тем, что уменьшены все размеры, которые измеряются в малом тазу, в том числе и ромба Михаэлиса — 24-26-28-18 см.

Простой плоский таз можно заподозрить по уменьшению размеров наружной конъюгаты — 26-28-30-18 см, при этом ромб Михаэлиса увеличивается в ширину, так как становится меньше в длину.

Плоскорахитический таз имеет равные первые два размера, наряду с уменьшением наружной конъюгаты — 24-24-20-18 см, при этом ромб Михаэлиса становится неправильной формы.

Узкий таз, признаки в родах

Диагностика этого состояния проводится в родах. О клиническом несоответствии следует думать в следующих случаях:

- нет поступательного движения головки во время схватки (определяется при влагалищном исследовании);

- головка долго не прижимается ко входу малого таза;

- появляются признаки несоответствия между размерами таза и размерами предлежащей части плода (головки);

- при абсолютном несоответствии биомеханизм родов не соответствует нормальному, нет конфигурации головки плода;

- возможно появление признаков разрыва матки, который угрожает;

- появляются симптомы, которые свидетельствуют о прижатии мочевого пузыря.

Признаки несоответствия между тазом и предлежащей частью включают в себя:

- симптом Вастена — руку кладут на лоно, а затем перемещают вверх на предлежащую головку. Если она опускается с лона, то это указывает на соответствие, в остальных случаях — это признак относительного или абсолютного несоответствия;

- признак Цангемейстера — аналогичен предыдущему, но используют тазомер. Для этого определяют наружную конъюгату, а затем верхнюю пуговку перемещают на предлежащую головку. Если получается размер, меньший чем наружная конъюгата, то соответствие есть, в отсальных случаях имеет место разной степени выраженности несоответствие;

- симптом Мюллера-Гиллиса — беременную просят потужиться, если головка опускается, то, как правило, клиническое несоответствие исключается.

Данные признаки теряют диагностическую значимость, если имеется задний вид, то есть такая ситуация, когда спинка плода обращена кзади, а личико кпереди.

Узкий таз и кесарево сечение, показания

Правильное ведение таких родов предполагает определение показаний для кесарева сечения, которое производят в плановом порядке еще во время беременности. К этим показаниям следует относить:

- наличие костных опухолей таза и экзостозов;

- сужение таза второй и третьей степени;

- крупный плод при сочетании и даже с первой степнью сужения таза;

- переношенная беременность;

- тазовое предлежание плода;

- аномалия развития матки и других половых органов;

- рубец на матке;

- беременность после экстракорпорального оплодотворения.

Кесарево сечение, которое производится в плановом порядке, имеет преимущества перед срочным, так как риск интраоперационных и послеоперационных осложнений значительно ниже.

Ведение родов при узком тазе

Роды при узком тазе характеризуются затяжным течением, так как необходимо время для вставления головки во вход в таз и для того, чтобы она приспособилась к каждой плоскости малого таза (плоскость входа, широкой части полости малого таза и узкой части малого таза, плоскости выхода). Также для таких родов характерны и другие осложнения, которые акушер должен предвидеть и предупредить. К этим осложнениям относятся:

- повышенный материнский травматизм (разрыв матки, разрыв промежности);

- родовая травма у плода;

- риск гипотонического кровотечения;

- асфиксия плода и другие.

Клиническое несоответствие первой степени не является показанием для кесарева сечения, роды через естественные родовые пути вполне возможны, однако они становятся более затяжными. При второй и третьей степени клинического несоответствия риск для матери и плода огромный, поэтому роды необходимо завершить операцией кесарева сечения в срочном порядке. Оперативное родоразрешение наложением акушерских щипцов категорически противопоказано при узком тазе, так как это резко повышает травматизм для плода и матери. Существует реальный риск развития детского церебрального паралича и разрыва матки, что может привести к ее ампутации.

Таким образом, узкий таз при беременности, как клинически, так и анатомически, представляет серьезную проблему современного акушерства, так как значительно увеличивает риск различных осложнений, а также возрастает количество случаев кесарева сечения. Для рационального ведения родов необходимо провести своевременную диагностику узкого таза. Это будет залогом благоприятного исхода родов.


Врач акушер-гинеколог Марина Славина